Mức khấu trừ bảo hiểm sức khỏe là gì? Cách tính

Mức khấu trừ bảo hiểm sức khỏe là khoản chi phí hợp lệ mà người được bảo hiểm phải tự thanh toán trước khi doanh nghiệp bảo hiểm bắt đầu xem xét chi trả theo tỷ lệ và hạn mức trong hợp đồng. Khoản này không phải phí bảo hiểm và cũng không đồng nghĩa với toàn bộ phần người bệnh phải tự trả.

Tổng số tiền tự thanh toán còn có thể bao gồm đồng chi trả, chi phí vượt hạn mức, khoản không thuộc phạm vi bảo hiểm và phần vượt hạn mức năm. Nếu quyền lợi sức khỏe được mua kèm hợp đồng dài hạn, người tham gia cũng nên hiểu rõ sự khác nhau giữa bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe để không nhầm giữa quyền lợi bảo vệ chính và quyền lợi hoàn trả chi phí y tế.

Mức khấu trừ bảo hiểm sức khỏe là gì?

Mức khấu trừ, đôi khi được diễn đạt bằng thuật ngữ miễn thường, là một số tiền xác định mà người được bảo hiểm phải chịu trước đối với chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm. Sau khi trừ khoản này, phần còn lại mới được tính tiếp theo tỷ lệ đồng chi trả và các hạn mức liên quan.

Tùy điều khoản, mức khấu trừ có thể được áp dụng:

• Cho mỗi lần khám hoặc điều trị.
• Cho mỗi đợt nằm viện.
• Cho từng bệnh hoặc thương tật.
• Cho từng quyền lợi như nội trú hoặc ngoại trú.
• Một lần trong mỗi năm hợp đồng.
• Riêng cho từng người được bảo hiểm trong hợp đồng gia đình.

Ví dụ giả định: chi phí hợp lệ là 10 triệu đồng và mức khấu trừ còn phải áp dụng là 2 triệu đồng. Khi đó, 2 triệu đồng đầu tiên do người được bảo hiểm chịu; 8 triệu đồng còn lại mới là cơ sở để tính các bước tiếp theo. Ví dụ này chỉ minh họa cơ chế, không thể hiện điều khoản hay cam kết chi trả của bất kỳ sản phẩm nào.

Chi phí bị loại trừ thường không được dùng để hoàn thành mức khấu trừ, trừ khi hợp đồng quy định khác. Vì vậy, không nên lấy tổng hóa đơn rồi mặc nhiên trừ mức khấu trừ để suy ra số tiền được thanh toán.

Phân biệt khấu trừ, đồng chi trả và các hạn mức

Bốn khái niệm thường xuất hiện cùng nhau nhưng có chức năng khác nhau:

Khái niệm	Bản chất	Tác động đến số tiền tự trả
Mức khấu trừ	Khoản tiền cố định người được bảo hiểm chịu trước	Làm giảm cơ sở được xem xét chi trả
Tỷ lệ đồng chi trả	Tỷ lệ phần trăm chi phí hợp lệ do mỗi bên chịu	Người được bảo hiểm trả một phần sau khấu trừ theo cách tính của hợp đồng
Hạn mức từng quyền lợi	Mức tối đa áp dụng cho một hạng mục, lần điều trị, ngày điều trị hoặc năm	Phần vượt hạn mức do người được bảo hiểm tự thanh toán
Hạn mức năm	Mức chi trả tối đa trong một năm hợp đồng	Khi hạn mức còn lại đã hết, các chi phí tiếp theo không còn ngân sách chi trả trong năm đó

Mức khấu trừ khác đồng chi trả thế nào?

Khấu trừ thường là một số tiền cụ thể, còn đồng chi trả là tỷ lệ phần trăm. Chẳng hạn, sau khi trừ mức khấu trừ, người được bảo hiểm có thể tiếp tục chịu một tỷ lệ nhất định trên phần chi phí còn lại. Cách xác định tỷ lệ, cơ sở tính và thứ tự áp dụng phải căn cứ hợp đồng. Người đọc có thể tham khảo thêm cách nhận biết và tính đồng chi trả bảo hiểm sức khỏe.

Hạn mức từng quyền lợi là gì?

Đây là giới hạn dành riêng cho một nhóm chi phí. Bảng quyền lợi có thể quy định giới hạn theo:

• Mỗi lần khám ngoại trú.
• Mỗi ngày nằm viện.
• Mỗi đợt điều trị.
• Mỗi ca phẫu thuật.
• Số ngày điều trị tối đa.
• Tổng số tiền cho một quyền lợi trong năm.

Ví dụ giả định: giới hạn tiền phòng là 1,5 triệu đồng mỗi ngày nhưng cơ sở y tế thu 2 triệu đồng mỗi ngày. Nếu không có điều khoản khác làm thay đổi kết quả, phần chênh lệch 500.000 đồng mỗi ngày là khoản người được bảo hiểm có thể phải tự thanh toán.

Do cấu trúc giới hạn của nội trú và ngoại trú thường khác nhau, cần đọc riêng hạn mức nội trú và ngoại trú, thay vì chỉ nhìn tổng quyền lợi được giới thiệu.

Hạn mức năm có phải tổng các hạn mức nhỏ không?

Không nên mặc nhiên cộng toàn bộ hạn mức từng quyền lợi để suy ra hạn mức năm. Một hợp đồng có thể vừa có giới hạn tổng, vừa có nhiều hạn mức con nằm trong giới hạn đó. Cũng có trường hợp một số quyền lợi có ngân sách riêng. Cần đọc phần định nghĩa, bảng quyền lợi và quy tắc khấu trừ số tiền đã chi trả trong năm.

Cách đọc bảng quyền lợi bảo hiểm sức khỏe

Để ước tính phần tự thanh toán, nên đọc bảng quyền lợi theo trình tự sau:

1. Xác định đúng loại quyền lợi

Trước tiên, xác định chi phí thuộc nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản, cấp cứu hay quyền lợi khác. Một hóa đơn có nhiều hạng mục không có nghĩa tất cả đều được tính chung theo một hạn mức.

Quyền lợi thanh toán theo chi phí thực tế cũng khác với quyền lợi trả tiền theo chẩn đoán hoặc sự kiện bảo hiểm. Chẳng hạn, quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo có thể được thiết kế theo số tiền bảo hiểm và điều kiện chẩn đoán, nên không nhất thiết áp dụng cách tính hoàn trả hóa đơn y tế như trong bài này.

2. Kiểm tra phạm vi bảo hiểm và loại trừ

Đối chiếu chẩn đoán, phương pháp điều trị, thuốc, vật tư, dịch vụ và cơ sở y tế với điều khoản. Các khoản không thuộc phạm vi bảo hiểm phải được tách ra trước khi tính khấu trừ và đồng chi trả.

Ngoài điều khoản loại trừ, cần kiểm tra thời gian chờ, bệnh có sẵn, yêu cầu chỉ định y khoa, điều kiện điều trị tại cơ sở phù hợp và thủ tục chấp thuận trước nếu có.

3. Xác định đơn vị áp dụng mức khấu trừ

Không chỉ nhìn con số khấu trừ, hãy đọc cả cụm từ đi kèm: mỗi lần, mỗi đợt, mỗi bệnh, mỗi năm hợp đồng hay mỗi người. Cũng cần kiểm tra trong năm đã phát sinh khoản khấu trừ nào được ghi nhận hay chưa.

4. Tìm từng hạn mức con

Ghi lại hạn mức tương ứng với từng hạng mục như tiền phòng, khám bệnh, xét nghiệm, thuốc hoặc phẫu thuật. Nếu có giới hạn số ngày hoặc số lần, cần kiểm tra phần quyền lợi đã sử dụng trước đó.

5. Kiểm tra tỷ lệ đồng chi trả

Xác định tỷ lệ nào thuộc trách nhiệm của người được bảo hiểm và tỷ lệ nào là phần được xem xét chi trả. Không nên suy đoán rằng con số phần trăm trong bảng luôn là tỷ lệ doanh nghiệp bảo hiểm thanh toán; cách trình bày có thể khác nhau giữa các điều khoản.

6. Kiểm tra hạn mức năm còn lại

Hạn mức ban đầu không phải lúc nào cũng là số tiền còn có thể sử dụng. Cần trừ các khoản đã được chi trả trong cùng năm hợp đồng và lưu ý những hồ sơ đang được xử lý nếu muốn dự tính thận trọng.

Cách tính phần người được bảo hiểm tự trả

Có thể dùng công thức ước tính đơn giản sau, với điều kiện hợp đồng áp dụng thứ tự khấu trừ trước rồi mới tính đồng chi trả:

• Q là chi phí hợp lệ sau khi áp dụng hạn mức từng quyền lợi.
• D là mức khấu trừ còn phải chịu.
• r là tỷ lệ đồng chi trả của người được bảo hiểm.
• A là hạn mức năm còn lại.

Số tiền được xem xét chi trả trước hạn mức năm:

Tạm tính = max(Q - D, 0) × (1 - r)

Số tiền chi trả ước tính sau hạn mức năm:

Chi trả ước tính = min(Tạm tính, A)

Phần người được bảo hiểm tự trả có thể ước tính bằng:

Tổng hóa đơn - Chi trả ước tính

Cách tính này chỉ dùng để hiểu cơ chế. Hợp đồng thực tế có thể áp dụng hạn mức con, mức khấu trừ và tỷ lệ đồng chi trả theo thứ tự khác; một hóa đơn cũng có thể phải tách thành nhiều nhóm chi phí để tính riêng.

Ví dụ giả định kết hợp bốn yếu tố

Giả sử một hồ sơ có các dữ kiện hoàn toàn giả định sau:

• Tổng chi phí điều trị: 30 triệu đồng.
• Toàn bộ hạng mục được giả định là phù hợp phạm vi bảo hiểm trước khi xét giới hạn.
• Hạn mức của quyền lợi đang xét: 25 triệu đồng.
• Mức khấu trừ còn lại: 2 triệu đồng.
• Người được bảo hiểm đồng chi trả 20%.
• Hạn mức năm còn lại dành cho khoản chi trả: 15 triệu đồng.
• Thứ tự giả định: áp dụng hạn mức quyền lợi, trừ khấu trừ, tính đồng chi trả, sau đó xét hạn mức năm.

Các bước ước tính:

1. Áp dụng hạn mức quyền lợi: chỉ 25 triệu đồng được đưa vào bước tính tiếp theo; 5 triệu đồng vượt hạn mức.
2. Trừ mức khấu trừ: 25 triệu đồng trừ 2 triệu đồng, còn 23 triệu đồng.
3. Tính đồng chi trả: người được bảo hiểm chịu 20% của 23 triệu đồng, tương ứng 4,6 triệu đồng; phần chi trả tạm tính là 18,4 triệu đồng.
4. Áp dụng hạn mức năm còn lại: phần chi trả ước tính bị giới hạn ở 15 triệu đồng.
5. Phần người được bảo hiểm tự thanh toán ước tính: 30 triệu đồng trừ 15 triệu đồng, còn 15 triệu đồng.

Trong giả định này, 15 triệu đồng tự trả gồm 5 triệu đồng vượt hạn mức quyền lợi, 2 triệu đồng khấu trừ, 4,6 triệu đồng đồng chi trả và 3,4 triệu đồng vượt hạn mức năm còn lại.

Đây chỉ là ví dụ toán học để minh họa cách tính phần người được bảo hiểm tự trả, không phải báo giá, dự báo bồi thường hay cam kết chi trả. Kết quả thực tế phụ thuộc hồ sơ y tế, chứng từ, điều khoản hợp đồng, số quyền lợi đã sử dụng và kết quả thẩm định.

Những sai sót thường gặp khi ước tính quyền lợi

• Lấy tổng hóa đơn làm chi phí hợp lệ mà chưa loại các khoản không được bảo hiểm.
• Nhầm tỷ lệ đồng chi trả của người được bảo hiểm với tỷ lệ thanh toán của doanh nghiệp bảo hiểm.
• Chỉ nhìn hạn mức năm mà bỏ qua giới hạn tiền phòng, số ngày nằm viện hoặc hạn mức mỗi lần khám.
• Cộng các hạn mức con rồi hiểu đó là tổng số tiền chắc chắn được chi trả.
• Không kiểm tra mức khấu trừ áp dụng theo lần điều trị hay theo năm.
• Dùng hạn mức đầu năm để tính dù một phần quyền lợi đã được sử dụng.
• Cho rằng bảo lãnh viện phí đồng nghĩa toàn bộ hóa đơn đã được chấp thuận. Khoản tạm ứng hoặc chênh lệch tại cơ sở y tế có thể chưa phải kết quả giải quyết cuối cùng.
• Áp dụng cách tính hoàn trả chi phí cho quyền lợi trả tiền theo chẩn đoán hoặc theo số tiền bảo hiểm.

Cần kiểm tra gì trước khi điều trị hoặc yêu cầu bồi thường?

Trước khi ước tính chi phí, người tham gia nên chuẩn bị hợp đồng, bảng quyền lợi, điều khoản sản phẩm và thông tin quyền lợi đã sử dụng. Sau đó, kiểm tra lần lượt:

1. Điều trị có thuộc phạm vi bảo hiểm hay đang trong thời gian chờ không.
2. Có điều khoản loại trừ hoặc giới hạn đối với bệnh, thuốc hay phương pháp điều trị không.
3. Mức khấu trừ áp dụng theo đơn vị nào và đã được sử dụng bao nhiêu.
4. Tỷ lệ đồng chi trả được tính trên khoản chi phí nào.
5. Hạn mức của từng hạng mục, mỗi lần điều trị và cả năm còn bao nhiêu.
6. Có yêu cầu thông báo, chấp thuận trước hoặc điều trị tại cơ sở y tế phù hợp không.
7. Hồ sơ cần nộp gồm những chứng từ y tế và tài chính nào.

Khi bảng quyền lợi không nêu rõ thứ tự tính, nên yêu cầu đơn vị tư vấn hoặc doanh nghiệp bảo hiểm giải thích bằng văn bản dựa trên tình huống dự kiến. Cách tiếp cận an toàn là coi phép tính cá nhân như một bản dự toán, không xem đó là kết quả bồi thường cuối cùng.